Como o paciente deve encarar a cirurgia de nariz (rinoplastia)?
Os pacientes devem saber que não existe nariz perfeito. Todos nós temos defeitos que seriam facilmente apontados por um especialista nesse tipo de cirurgia. Por isso, o paciente deve encarar a cirurgia como uma maneira de MELHORAR o formato do seu nariz. Portanto, o resultado deve ser analisado como um todo- se o paciente analisar cada milímetro do nariz operado, ficará extremamente estressado após a cirurgia! A perfeição nesta cirurgia pode até ser atingida, mas é pouco provável pois trata-se de uma cirurgia muito difícil e cujo tecido de cicatrização não está sob o controle do cirurgião. O grande inimigo desta cirurgia é a fibrose que se forma após a cirurgia e que tende a puxar as cartilagens e/ou gerar deformidades de contorno. Por isso, é muito importante que o médico saiba utilizar as técnicas corretas para evitar o efeito deletério desta fibrose. Mas mesmo assim há risco do resultado ser desfavorável se o corpo responder de uma forma inesperada! Portanto, a “culpa” nem sempre pode ser atribuída ao médico.
Qual é a melhor cartilagem para fabricar enxertos em rinoplastia primária?
A cartilagem do septo é melhor do que a da orelha pelos seguintes motivos:
1. A cartilagem do septo já está dentro do nariz. Isto quer dizer que não é preciso criar uma lesão (com cicatrizes, dor, etc.) em outro local do corpo para buscar cartilagem. Isto torna a recuperação em geral mais confortável.
2. A retirada de cartilagem do septo muitas vezes acaba servindo, além de material para enxertos, para tratar um possível desvio que esteja atrapalhando a respiração.
3. A cartilagem do septo é naturalmente reta, possui boa rigidez estrutural e é fácil de esculpir. O princípio básico dos enxertos (especialmente em casos de reoperações onde consertos são necessários) é que eles sejam fortes, retos e fáceis de esculpir.
4. A cartilagem de orelha é naturalmente curva, difícil de esculpir e possui pouca resistência estrutural. Aliás, em muitas pacientes submetidas a reoperações, tenho verificado que a cartilagem de orelha tende a “esfarelar” em alguns casos, gerando perda de suporte e alterações estéticas e/ou funcionais.
Por isso, praticamente não usamos cartilagem das orelhas!
O que fazer se o nariz estiver torto após a retirada do curativo?
O nariz torto após a retirada do curativo pode acontecer em 3 situações:
1. Deformação pelo inchaço.
2. O nariz já era torto e a cirurgia não retificou o mesmo.
3. O nariz era reto e ficou torto devido a algum erro durante a cirurgia, resposta imprevisível do corpo e/ou a colocação errada do curativo.
Portanto, você deve contactar o seu médico imediatamente, pois há uma série de exercícios que, se realizados durante os primeiros 10-14 dias após a cirurgia, podem ajudar a retificar o nariz. Estes são extremamente úteis em casos onde a deformação é devido ao inchaço.
Se o quadro for causado pelos ítens 2 e 3 acima, a reoperação após pelo menos 1 ano pode ser o tratamento indicado.
O paciente deve tomar Arnica e/ou Ginko Biloba antes e depois da cirurgia?
O paciente não deve tomar Aspirina, Arnica ou qualquer erva por 14 dias antes da cirurgia. Estas substâncias são anticoagulantes e podem causar grandes sangramentos durante a cirurgia. Após a cirurgia, a Arnica até pode ser usada após uns 3-4 dias da cirurgia, quando o risco de sangramento é significativamente menor. Porém, achamos que o risco de sangramento não vale a pena, já que os antiinflamatórios e uma boa fisioterapia funcionam tão bem quanto a Arnica, mas sem o risco. Apesar da controvérsia, há colegas que receitam Arnica. Porém, acreditamos que não vale a pena correr o risco!!!
Porque o paciente não deve tomar sol em hipótese alguma nos primeiros 2 meses após a cirurgia?
O sol pode ser prejudicial nos primeiros 2 meses pelos seguintes motivos:
1. O calor gerado pelos raios pode acabar piorando o inchaço do nariz, que estará mais intenso nos primeiros 2 meses após a cirurgia.
2. As manchas roxas consistem de sangue que se espalhou pelos tecidos da pele. Estas manchas possuem hemoglobina, que é um pigmento sanguíneo e que gradualmente é removido pelo corpo após a cirurgia, num processo que pode demorar algumas semanas. O sol pode acabar fixando este pigmento na pele, gerando manchas que podem ser difíceis de remover. Um exemplo é a piora das olheiras.
Qual a função do curativo?
O curativo tem como finalidade imobilizar os tecidos até que o corpo produza tecido cicatricial (cola) para manter as estruturas esculpidas no lugar, acelerar a reabsorção do inchaço através de compressão, auxiliar na moldagem estética do resultado e evitar o acúmulo de sangue entre o esqueleto do nariz e a pele. Acreditamos ser mais seguro utilizar uma estrutura mais rígida (gesso, aquaplast, placa de alumínio, etc) associado ao Micropore, por questões de segurança. A eficiência do curativo, devido a todos os ítens expostos acima, é maior desta forma.
Pacientes portadores de depressão podem ser operados?
O médico deve tomar muito cuidado com pacientes portadores de depressão e outras doenças mentais, pois estes podem ter distúrbios de auto imagem que podem tornar o tratamento um desastre. Por exemplo, de todos os pacientes que procuram a rinoplastia, 20% possuem dismorfismo corpóreo (doença psiquiátrica que faz com que a pessoa nunca esteja satisfeita com o seu corpo). Na cirurgia plástica geral, este índice é de 5%. Portanto, pacientes com depressão só devem ser operados após a liberação do psiquiatra e após uma rigorosa avaliação por parte do cirurgião em relação às expectativas de resultado, etc. Realizar a cirurgia em pacientes deprimidos sem estes cuidados pode gerar grande insatisfação para o cirurgião e o paciente.
O inchaço do nariz demora mais tempo para desaparecer em pessoas com pele grossa?
Em pacientes com pele espessa na ponta (principalmente homens!), o tempo de reabsorção do inchaço pode ser de 1-3 anos.
Em rinoplastia secundária, porque não utilizar materiais sintéticos (silicone, Gore-Tex, etc.) como fonte de enxertos para consertar o nariz?
O consenso mundial sobre isso é que material do próprio corpo deve ser usado para consertar o nariz. Isto é realizado utilizando cartilagem do próprio corpo (septo, costela ou orelha). A cartilagem do próprio corpo é muito mais segura do que o uso de silicone ou outros materias sintéticos. O uso destes materiais está associado a um risco maior de infecção e expulsão pelo corpo. Existem alguns cirurgiões na Ásia que mostram trabalhos de sucesso usando silicone no dorso de pacientes orientais. Nestes casos, a chave é haver um tecido de boa espessura e qualidade para cobrir a prótese. Porém, o risco de infecção é maior e não faz sentido correr este risco se podemos utilizar material do próprio corpo com um maior índice de sucesso.
Quelóides ocorrem no nariz após uma rinoplastia?
A ocorrência de quelóides no nariz é extremamente rara, principalmente se a cirurgia for executada corretamente.
Pode haver hemorragia após uma rinoplastia?
As chances de henmorragia durante/após uma rinoplastia são maiores quando realizamos os seguintes procedimentos: fraturas, tratamento dos cornetos, septoplastia. Se estes não forem realizados, o risco é bem menor mas ainda existe.
O que fazer se o paciente tiver obstrução respiratória devido a um aumento do tamanho dos cornetos?
A turbinoplastia e turbinectomia são cirurgias que tratam o aumento dos cornetos. Os cornetos são estruturas compostas de osso e mucosa que ficam ao lado do septo. Quando aumentados, os cornetos tendem a encostar no septo, bloqueando a passagem do ar.
As cirurgias citadas visam corrigir este problema, maximizando o fluxo de ar pelo nariz.
Como explicar as manchas de sangue que aparecem na conjuntiva (parte branca dos olhos) após uma rinoplastia?
A sufusão hemorrágica na conjuntiva ocular geralmente ocorre em pacientes submetidos a fraturas nos ossos nasais, pois podem ocorrer sangramentos no momento/após a fratura que acabam se espalhando para a região dos olhos. Em geral estas manchas desaparecem e não é necessário fazer nenhum tratamento específico (embora o paciente deva se proteger do sol). Porém, o único inconveniente é que isso pode demorar entre 2-4 semanas.
Pacientes com sinusite crônica devem ser operados no mesmo momento de uma rinoplastia?
A sinusite crônica não impede a rinoplastia. Aliás, trata-se de uma boa oportunidade para resolvê-la! É importante consultar um bom otorrino/cirurgião plástico para que tanto a rinoplastia quanto o tratamento da sinusite (se indicada a cirurgia para esta última) sejam realizadas simultaneamente.
Quais são as causas de deformidades da ponta nasal após a rinoplastia?
As principais causas são:
1. Formação de uma ou mais dobras de cartilagem, causada(s) pela contração do tecido de cicatrização que sempre se forma após a cirurgia.
2. Escultura imprecisa ou assimétrica das cartilagens da ponta.
3. Desalinhamento das cartilagens da ponta, fazendo com que uma parte da cartilagem se insinue contra a pele e seja palpável. Isto pode melhorar ou piorar com o tempo.
4. Proliferação local de fibrose.
O que é fibrose?
A fibrose é um outro nome para o tecido de cicatrização que sempre se forma entre as cartilagens do nariz e a pele após a cirurgia. Em condições ideais ela se forma e não atrapalha o resultado. Porém, em alguns casos pode haver proliferação excessiva gerando alterações de contorno e/ou distorções das cartilagens. Existe uma predisposição genética e pessoas com pele grossa são especialmente predispostas, mas acreditamos que o principal motivo disto acontecer é a execução inadequada da cirurgia. Alguns motivos: reduzir demais o esqueleto, deixando a pele sem suporte e permitindo o acúmulo de sangue entre a pele e as cartilagens após a cirurgia; execução incorreta do curativo; etc.
A proliferação de fibrose tem tratamento?
A fibrose pode ser atenuada utilizando injeções de triancinolona, desde que isto seja feito durante as primeiras semanas/meses após a cirurgia (ie. antes da fibrose se formar e se consolidar ao redor do esqueleto do nariz). Em casos onde a fibrose já se instalou, somente a cirurgia pode ser capaz de retirá-la.
Se o paciente fizer uma nova rinoplastia para correção da primeira, a fibrose pode ocorrer novamente?
Infelizmente sim, mas existem manobras técnicas que podem ajudar a evitar que isto aconteça. Em geral, acreditamos numa boa chance de melhora se a cirurgia for executada corretamente.
A sensibilidade da ponta do nariz retorna após quanto tempo da cirurgia?
A sensibilidade costuma voltar após alguns meses. Mas isto pode demorar 1-2 anos.
A Bioplastia funciona no nariz?
A Bioplastia consiste da injeção de PMMA (Polimetilmetacrilato) no nariz, visando corrigir alterações de contorno e mudar a forma do nariz. Porém, não existem estudos mostrando a segurança deste produto a longo prazo quando utilizado para preenchimentos superficiais. Inclusive, temos visto muitas complicações em pacientes onde isto foi realizado. Alguns exemplos são nódulos, inflamações, etc. Muitas vezes a solução é muito difícil pois pode ser impossível retirar todo o produto. A filosofia de uma boa cirurgia de nariz consiste da construção de um esqueleto (feito de osso e cartilagem) esteticamente agradável. A pele deve apenas cobrir esta nova arquitetura, que deve ser esculpida e/ou reforçada utilizando enxertos de cartilagem sob visão direta. A bioplastia é feita às cegas, injetando uma substância de segurança duvidosa. Portanto, não é difícil perceber que trata-se de um método muito menos preciso e confiável se comparado à cirurgia! A injeção de qualquer substância não altera o esqueleto do nariz de forma confiável, é arriscada e temos tratado muitos pacientes com complicações deste tipo de tratamento. Recentemente, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica publicou uma carta recomendando a não utilização deste método.
Pacientes com alergia respiratória respirarão melhor após a cirurgia de nariz?
A existência de alergia não contraindica a realização de uma rinoplastia, mas o paciente deve saber que problemas respiratórios causados pela alergia NÃO serão curados pela cirurgia. Como a alergia é um fenômeno imunológico, o paciente deve tratar a alergia com medicamentos receitados pelo otorrinolaringologista.
Porque o paciente respira com dificuldade nos primeiros dias após uma rinoplastia?
O inchaço na parte interna do nariz diminui o calibre das vias aéreas e consequentemente a passagem de ar. Felizmente, isto melhora bastante após 2-4 semanas. Qualquer obstrução da via aérea após 1 mês da cirurgia não pode ser creditada ao inchaço.
Qual a diferença entre membro titular e membro especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica?
O membro “especialista” quer dizer que o cirurgião terminou a residência em cirurgia plástica e foi aprovado na prova de título de “especialista em cirurgia plástica” pela Sociedada Brasileira de Cirurgia Plástica. Isto é obrigatório para todos que terminam a residência, se quiserem ingressar na Sociedade. Após 2 anos, o cirurgião pode apresentar um trabalho científico e tornar-se “titular”. Não existe a categoria “especialista em determinada cirurgia”, como muitos pensam. O que existe são médicos que se dedicam mais a uma determinada cirurgia e são portanto reconhecidos pelos colegas e/ou comunidade científica como “especialistas numa determinada cirurgia”.
Quais exames pré-operatórios são necessários para realizar uma rinoplastia?
Isto varia de acordo com a conduta do médico. Recomendamos a realização de um RX de tórax, Eletrocardiograma, exames de sangue (hemograma, coagulação, eletrólitos, função renal, etc.) e uma Tomografia Computadorizada dos ossos nasais e seios da face se houver sintomas respiratórios.
O convênio cobre os custos de uma rinoplastia?
Nenhum convênio cobrirá os custos de uma rinoplastia puramente estética. Caso haja problemas funcionais (que devem ser documentados através de exames apropriados), os convênios arcam com os custos desta parte da cirurgia. Isto geralmente corresponde a 50% dos custos do hospital. Há ainda convênios que oferecem determinados reembolsos aos pacientes pela parte funcional da ciurgia.
Quem deve realizar a rinoplastia: Cirurgião Plástico, Otorrinolaringologista, ou os dois juntos?
Acreditamos ser fundamental escolher um profissional que saiba realizar tanto a parte funcional quanto a estética, pois não faz sentido operar com alguém que não saiba uma das duas partes. Se o profissional é cirurgião plástico ou otorrinolaringologista, isto pouco importa. O que importa é ter a capacidade de oferecer ao paciente um nariz bonito e que funcione!
Como o paciente deve encarar uma rinoplastia secundária (conserto)?
A realização de uma segunda rinoplastia depende do grau de insatisfação do paciente, que deve lembrar que nenhum de nós possui um nariz perfeito e que a segunda cirurgia é sempre mais difícil do que a primeira. Inclusive, o nariz pode ficar com uma aparência pior se a técnica correta não for utilizada e/ou o corpo responder de uma forma imprevisível.
Portanto, sugerimos que o paciente realize a cirurgia somente se estiver muito incomodado com o defeito. Se for apenas um incômodo leve, talvez seja melhor não operar!
Como escolher o médico que realizará a rinoplastia?
Acreditamos que os seguintes fatores são importantes:
1. Formação: procure saber em qual universidade/hospital ela foi realizada.
2. Especialização: por tratar-se de uma cirurgia complexa, investigue se o médico é especialista em rinoplastia.
3. Sociedades: o médico é membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica? Caso seja um otorrinolaringologista, o mesmo também deve ser bem formado.
4. Currículo: participação em Congressos, apresentação de trabalhos sobre esta cirurgia.
5. Local da Cirurgia: Onde o médico opera? Procure médicos que operam em hospitais e/ou clínicas que ofereçam total segurança.
6. Resultados: Procure pacientes que o médico já operou e pergunte sobre o grau de satisfação com o resultado e tratamento.
Porque o lábio superior fica “paralisado” após a cirurgia?
Isto é extremamente comum e fácil de explicar. Existe um músculo circular em volta da boca chamado “orbicular da boca”. Este músculo, que é responsável por grande parte dos movimentos orais, possui dois prolongamentos (um de cada lado) que se inserem no septo do nariz, na região da ponta do nariz. Estes prolongamentos musculares se chamam “depressores do septo”. Toda vez que existe um movimento intenso da boca, como ao sorrir, os depressores são puxados pela ação do músculo orbicular e a ponta do nariz tende a cair e o lábio superior fica encurtado durante o movimento. Se os depressores forem tratados, o resultado é um alongamento do lábio superior e a interrupção da aplicação de forças depressoras sobre a ponta. Portanto, é normal o lábio ficar meio paralisado.Inclusive, pela gravidade, há um acúmulo de inchaço no local que também contribui para isso.
De qualquer forma, os movimentos do lábio superior voltam ao normal dentro de algumas semanas após a cirurgia!
Como o médico reduz a altura do dorso nasal?
O dorso do nariz é formado pelos ossos nasais na parte superior e pelas cartilagens triangulares e septo na parte média e inferior. Em qualquer nariz, estas estruturas estão firmemente aderidas e são o contorno resultante é contínuo. Você mesma(o) pode palpar o seu nariz e perceber que de repente a parte óssea termina e o nariz fica mais maleável. Esta parte mais maleável corresponde às cartilagens. A maioria das reduções de dorso envolve a retirada de osso e cartilagem excessivos. Portanto, o cirurgião retira o excesso de cartilagem do septo, das triangulares e o excesso ósseo.
Como é realizado o tratamento do nariz torto?
Na maioria dos casos, o cirurgião deve tratar o desvio de septo (principal causador do problema) quase sempre retirando o segmento desviado. Feito isso, é importante executar manobras cirúrgicas para “quebrar” a memória da cartilagem. Uma das técnicas que usamos é o enfraquecimento da cartilagem realizando pequenos cortes no lado OPOSTO da cartilagem desviada (ex. se o septo está desviado para a direita, as incisões são feitas do lado esquerdo do septo). Estes fazem com que a cartilagem se curve sozinha para o outro lado, resultando num septo reto. Finalmente, é importante fixar o septo na posição reta usando enxertos de cartilagem e/ou pontos de fixação. Se as estruturas vizinhas ao septo estiverem contribuindo para o desvio, elas devem ser abordadas também. O mais freqüente é haver algum grau de desvio dos ossos nasais, que devem ser fraturados e alinhados corretamente. Por fim, os splints ajudam a manter o septo reto enquanto os tecidos cicatrizam nos primeiros dias. Infelizmente, não há garantia de que o nariz ficará reto após a cirurgia devido à temida “memória” da cartilagem. Mas se os passos descritos acima forem seguidos, geralmente o resultado é satisfatório.
Quais os motivos de insucesso da rinoplastia?
Aqui estão alguns motivos para o insucesso desta cirurgia:
1. Pacientes com características desfavoráveis (ex. pele muito grossa, etc)
2. Inabilidade de entrar em sintonia com o médico em relação às queixas, expectativas e quanto ao resultado efetivamente possível em cada caso
3. Expectativas não realistas por parte do paciente
4. Inabilidade por parte do médico de diagnosticar os problemas funcionais e/ou estéticos do nariz do paciente
5. Má execução técnica da cirurgia
6. Colocação errada do curativo
7. Resposta imprevisível do paciente, especialmente em relação à produção de tecido de cicatrização (fibrose).
Porque alguns pacientes referem piora das olheiras após a rinoplastia?
Creditamos isto aos seguintes fatores:
1. O inchaço no local acaba obstruindo os canais de drenagem, o que atrasa a reabsorção das manchas roxas.
2. Muitos pacientes possuem uma tendência genética a ter as olheiras e/ou uma drenagem mais lenta, o que contribui para uma piora do quadro.
3. Alguns pacientes tomam sol após a cirurgia, o que acaba “fixando” o pigmento do sangue na pele.
Sugerimos o seguinte:
1. Muita paciência!
2. Alguns cremes com base de Vitamina K podem apresentar bons resultados.
3. Drenagem linfática com um fisioterapeuta/esteticista recomendado pelo seu médico.
4. Se as manchas permanecerem, o tratamento com laser é bastante eficaz! Mas este deve ser o último recurso.
5. Evitar o sol a todo custo por 2 meses e proteger-se com filtros solares/chapéus etc. por mais 6 meses.
