INTRODUÇÃO

Atualmente, o câncer de pele é o tipo de câncer mais comum em seres humanos. Além disso, o número de casos diagnosticados a cada ano (incidência) e a mortalidade tem aumentado de forma progressiva e preocupante ao longo dos anos. Consequentemente, nos últimos anos, a colaboração entre as entidades científicas e governamentais gerou vários programas educacionais, enfatizando principalmente aspectos relacionados à prevenção. Neste capítulo, além da  prevenção, abordaremos o diagnóstico e tratamento destas lesões.

 

FATORES DE RISCO

Em relação ao câncer de pele, ha vários fatores de risco:

• Pessoas com olhos azuis, cabelos ruivos ou loiros e pele clara apresentam maior risco de câncer de pele, sendo que a cor do cabelo é o fator mais importante. O câncer de pele é mais comum em homens e sua incidência aumenta com a idade.
• A exposição solar é o maior fator de risco, havendo uma associação mais significativa com os raios UVB. Porém, estudos recentes mostraram que os raios UVA também podem exercer alguma influência.  Pacientes com história de exposição solar intensa durante a infância (e portanto maior exposição cumulativa durante a vida), grande frequência de queimaduras que resultaram em bolhas e exposição solar exagerada de forma intermitente apresentam maior risco.
• Determinantes genéticos exercem uma função importante como causa de melanoma, sendo muito frequente o achado da doença em vários membros de uma mesma família.
• A presença de nevus displásicos com bordas e pigmentação irregulares aumenta o risco de melanoma.
• Pacientes imunosuprimidos, como os transplantados, apresentam maior risco de desenvolver melanoma.
• Outros fatores de risco incluem radioterapia prévia, exposição a algumas substâncias (derivados de petróleo, Arsênico), determinados tipos de vírus, ulceração crônica na pele e algumas doenças hereditárias como o xeroderma pigmentoso.

Exposição Solar

O conceito de proteção da pele contra a radiação solar levou ao desenvolvimento de várias novas fórmulas de filtros solares, além das numerosas campanhas educativas. Uma pergunta feita frequentemente a cirurgiões plásticos e dermatologistas é como prevenir as rugas e atrasar o processo de envelhecimento. A resposta é proteger-se dos raios solares através da redução da exposição e a utilização de chapéus, óculos apropriados e filtros solares.

Filtros Solares

O filtro solar é uma substância capaz de absorver e/ou refletir os raios solares. Em geral, as substâncias com poder de absorção são classificadas como agentes químicos e as refletoras como agentes físicos. Qualquer pessoa, independente do tipo de pele, necessita de algum grau de proteção; portanto, consulte a tabela 1 para identificar o seu tipo de pele. Pessoas de pele clara (tipos 1-3) necessitam de proteção reforçada.

TIPO DE PELE	CARACTERÍSTICA
1	Sempre queima, nunca bronzeia, pele muito clara ou cabelos loiros e sardas
2	Queima facilmente, mínimo bronzeamento. Normalmente pele clara
3	Queima ocasionalmente e apresenta bronzeamento gradual
4	Queimaduras mínimas, sempre bronzeia. Pele normalmente branca com pigmentação média
5	Queimaduras muito raras, sempre bronzeia. Pigmentação média a intensa
6	Nunca queima, bronzeamento escuro. Negros e outros com pigmentação significativa

Tabela 1. Classificação dos tipos de pele conforme a tendência às queimaduras solares

A escolha do filtro solar deve ser baseada nos seguintes fatores: tipo de pele, tempo de exposição ao sol, intensidade dos raios solares naquele local, tipo de formulação de sua preferência e um amplo espectro de proteção contra os raios UVA (responsáveis pelo envelhecimento da pele) e UVB (predominantemente responsáveis pelas queimaduras e câncer de pele).

Entre as várias substâncias capazes de bloquear a radiação solar, destacamos o Óxido de Zinco (a única substância capaz de bloquear 100% dos raios UVA e UVB), Dióxido de Titânio, Octilmetoxicinamato, Benzofenona, Homomentilsalicilato, Octilsalicilato e Avobenzona. A composição dos filtros solares encontrados no mercado é bastante variável; portanto, certifique-se que um destes ingredientes ativos esteja incluído na sua composição.

O filtro solar deve ser aplicado em qualquer área de pele exposta cerca de 30 minutos antes da exposição ao sol e deve ser reaplicado a cada 3 horas. Isto é especialmente necessário após o contato prolongado com a água ou qualquer atividade acompanhada de suor excessivo.  Alguns produtos diferem em relação ao grau de resistência à água; portanto, escolha o filtro que mais combina com o seu estilo de vida. 

A utilização de filtros solares também é necessária em dias nublados, já que grande parte da radiação nociva é capaz de atravessar as nuvens. Além disso, os filtros solares devem ser aplicados antes de atividades na neve, areia ou perto de água, já que os raios solares refletidos apresentam maior intensidade. Se houver vento, reaplique o filtro solar frequentemente. Finalmente, independente do uso de filtros solares, você não deve permanecer no sol entre as 10 e as 15 horas, já que a concentração de raios nocivos atinge seu pico neste horário.

 Fator de Proteção Solar (FPS)

O fator de proteção solar (FPS) representa a relação entre o tempo de exposição solar necessária para causar vermelhidão da pele com e sem a utilização do filtro solar. Em outras palavras, a utilização de um filtro solar com FPS de 15 permite a proteção da pele por um tempo quinze vezes maior do que se nenhum método fosse empregado. Porém, isto não quer dizer que você deva ficar exposto ao sol por longos períodos- o sol é muito mais forte do que você pensa! Segundo os estudos de prevenção do câncer de pele, os produtos com FPS de 15 ou mais podem auxiliar na prevenção das lesões induzidas pela radiação solar. 

Câncer de Pele

Considerações Gerais

Nos últimos anos, a rarefação progressiva da camada de ozônio, responsável pela filtração da radiação solar, levou a um aumento na incidência do câncer de pele. Estas lesões originam-se a partir de mutações no DNA (código genético) das células, que são induzidas pela radiação solar nociva. O risco é maior em pacientes de pele clara devido à menor quantidade de melanina, que habitualmente forma um escudo capaz de proteger o DNA. Felizmente, o tratamento precoce é capaz de curar a maioria dos cânceres de pele.

Há três tipos principais de câncer de pele: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular e melanoma. O mais comum é o carcinoma basocelular, encontrado principalmente na face e nas outras áreas expostas ao sol. Trata-se de uma lesão normalmente elevada, rósea, com bordas perláceas e que pode apresentar sangramentos ao longo da evolução. Felizmente, este tipo de câncer de pele apresenta uma tendência de crescimento muito lenta e raramente produz metástases. Portanto, o tratamento cirúrgico precoce é normalmente eficaz. Ocasionalmente, se não for tratado precocemente, seu crescimento pode causar deformidades locais importantes, que evidenciam-se após a retirada cirúrgica.

O carcinoma espinocelular ocorre predominantemente em áreas expostas ao sol. Trata-se de uma lesão normalmente elevada, rósea e com áreas opacas que frequentemente ulceram ou formam crostas centrais.  Este tipo de câncer apresenta uma maior tendência a produzir metástases do que o carcinoma basocelular; porém, as chances de cura com o tratamento precoce são excelentes.

O melanoma pode surgir em qualquer área do corpo. A lesão, que normalmente apresenta coloração marrom-enegrecida e bordas irregulares, pode surgir de um nevus pré existente ou isoladamente. Portanto, qualquer mudança no comportamento de um nevus é altamente suspeita: procure seu médico se houver alterações no tamanho, coloração, forma das bordas, sangramento ou coceira no local. Se não for tratado precocemente, o melanoma apresenta um alto índice de metástase, sendo considerado o tipo mais perigoso de câncer de pele. 

Diagnóstico

De forma geral, qualquer lesão suspeita deve ser biopsiada. A biópsia pode ser classificada como excisional (quando a lesão é removida na sua totalidade no momento da biópsia) ou incisional (quando apenas uma parte da lesão é removida). O tecido deve ser examinado por um patologista especializado em diagnosticar os diferentes tipos de câncer de pele. Dependendo do caso, a biópsia e a reconstrução podem ser feitas num mesmo tempo cirúrgico, sendo que isto depende da presença do patologista na sala de cirurgia. Independente do momento da reconstrução, é essencial que as bordas da ferida cirúrgica estejam livres de acometimento tumoral, já que caso contrário o câncer de pele invariavelmente voltará a crescer no local.

Tratamento

O tratamento do câncer de pele tem como princípio a retirada completa do tumor, com uma margem de segurança (faixa de tecido são em volta do tumor) cuja magnitude depende das características individuais de cada lesão. Fatores como tamanho, profundidade de invasão e agressividade influenciam o planejamento cirúrgico. Portanto, tumores pequenos e iniciais podem ser retirados com uma margem de alguns milímetros, enquanto tumores mais avançados podem necessitar de margens de até dois centímetros. Dependendo do caso, a realização de exames radiológicos visando rastrear a presença de possíveis metástases e a incorporação de tratamentos adicionais como radioterapia, quimioterapia e novas cirurgias podem ser necessárias.

Após a retirada do tumor e o término da investigação diagnóstica, a próxima etapa corresponde à reconstrução do(s) defeito(s) ocasionados pela cirurgia. Em geral, tumores iniciais resultam em defeitos pequenos que podem ser corrigidos através da simples aproximação das bordas. Porém, a retirada de lesões maiores que distorcem as estruturas vizinhas pode gerar um defeito impossível de ser reconstruído com a quantidade de  tecido local disponível. Nestes casos pode ser necessário importar tecido de outra área do corpo para a reconstrução, através de enxertos e retalhos.

O enxerto é um segmento de tecido que é completamente removido de uma área do corpo antes de ser transferido para outro local. Com isso, seu suprimento sanguíneo é completamente interrompido; portanto, é necessário que o leito receptor forneça a nutrição do enxerto após a sua transferência. Os enxertos podem ser confeccionados com espessuras específicas de acordo com as características do defeito a ser reconstruído, influenciando o resultado final de forma decisiva.

O retalho é um segmento de tecido que pode ser transferido para outro local, embora permaneça conectado ao seu suprimento sanguíneo original.  Esta peculiaridade faz com que quantidades maiores de tecido possam ser transferidas de forma confiável, possibilitando a reconstrução de defeitos de maior magnitude.  Existem várias técnicas de utilização de retalhos que podem ser empregadas na reconstrução de defeitos resultantes da retirada de um câncer de pele. Portanto, discutiremos a melhor opção para o seu caso durante o tratamento.

Em alguns casos, um expansor pode ser colocado abaixo da pele visando aumentar a quantidade de pele local para a reconstrução dos tecidos. O expansor é gradual e regularmente inflado até que haja pele suficiente disponível, num processo que normalmente leva de seis a oito semanas. Após este período, podemos realizar a retirada do expansor e posicionar a pele expandida por cima do defeito, reconstruindo-o de forma adequada.

RISCOS ESPECÍFICOS

METÁSTASE: alguns tipos de câncer de pele podem extender-se para outras áreas do corpo. Dependendo do tipo e do grau de invasão, cirurgias adicionais ou tratamentos como a radioterapia e a quimioterapia podem ser necessários.

RECIDIVA: raramente, o câncer de pele pode recidivar no local após a sua retirada.  Neste caso, cirurgias adicionais podem ser necessárias para eliminar o tumor completamente. 

RESULTADO INSATISFATÓRIO: a retirada completa de um câncer de pele pode levar a deformidades teciduais, perda de função, perda de sensibilidade e complicações da ferida cirúrgica. Mesmo que o tumor seja removido completamente, os resultados da cirurgia reparadora podem não ser altamente satisfatórios em termos funcionais e estéticos.

CONGELAÇÃO: raramente, podem ocorrer erros na análise do tecido retirado e submetido ao processo de congelação pelo patologista na sala cirúrgica. A análise final do tecido (realizada através do processamento em parafina num segundo tempo) pode revelar que o tumor foi retirado de forma incompleta e que ainda há focos tumorais nas bordas remanescentes. Neste caso, cirurgias adicionais podem ser necessárias para removê-los completamente. Numa tentativa de diminuir este risco, contamos com patologistas altamente especializados e experientes na nossa equipe.