Tratamento da Pirâmide Óssea na Rinoplastia Balanceada - Landecker
Tratamento da Pirâmide Óssea

Tratamento da Pirâmide Óssea

Como é feito o tratamento da pirâmide óssea? Na Rinoplastia Balanceada, todas as osteoplastias de escultura e osteotomias são realizadas, por uma questão de maior eficiência, precisão e segurança, usando a tecnologia piezoelétrica (ultrassônica) e suas ponteiras específicas. O conceito básico é moldar os ossos precisamente sob visão direta, preservando a camada mucoperiosteal da sua face interna para manutenção da estabilidade. Através da preservação de partes moles importantes como vasos, nervos e mucosa, o uso da tecnologia pode acelerar o processo de recuperação devido ao menor trauma cirúrgico, gerando menos inchaço, equimoses e especialmente dor após a cirurgia.

Aproveitando a ampla exposição da pirâmide óssea, o tratamento começa com a Rinoescultura. Nessa técnica, a tecnologia piezoelétrica é ser usada para corrigir assimetrias, volume ósseo excessivo, irregularidades, convexidades e espículas ósseas com exatidão. Em pacientes selecionados, a Rinoescultura pode ser suficiente para esculpir a pirâmide óssea, evitando a realização de osteotomias. Um exemplo é a técnica de “conversão cartilaginosa”, onde a tecnologia é usada para remover uma pequena quantidade de osso localizada no ápice da giba (bony cap). A seguir, o septal strip é realizado como descrito anteriormente. O dorso, que agora consiste praticamente só de cartilagem, é mobilizado para baixo e fixado no septo sem a necessidade da desarticulação do nariz da face via osteotomias.

Na maioria dos pacientes, o tratamento da giba dorsal é realizado utilizando as técnicas PUSH DOWN ou LET DOWN, preconizadas pela filosofia preservadora. Essas técnicas, quando bem indicadas, reduzem a largura da base óssea e preservam a delicada anatomia do ponto K durante a redução do dorso nasal, podendo oferecer resultados estéticos mais naturais após a cirurgia. Isso através da manutenção das linhas dorsais na posição anatômica ideal. Lembrando que a patência funcional da válvula interna (união entre as cartilagens triangulares e o septo) é mantida e pode até ser aumentada usando essas técnicas.


KEYSTONE AREA

Ponto K (Keystone Area)

O ponto K (Keystone area) representa a delicada junção anatômica entre os ossos nasais, o septo e as cartilagens triangulares.


LET DOWN

No LET DOWN, a pirâmide óssea é completamente mobilizada em bloco através de osteotomias laterais, transversas e na região do radix, “soltando” o nariz da face. Nessa abordagem, uma pequena faixa de osso que inclui o triângulo de Webster é ressecada no processo frontal da maxila, criando espaço para acomodar o abaixamento da pirâmide óssea e diminuindo assim a chance de recidiva da giba. Trata-se da técnica de eleição para o tratamento de gibas mais altas e em narizes levemente tortos, que podem ser retificados através de osteotomias assimétricas, retirando uma faixa maior de osso no lado contralateral ao desvio.

Tratamento da Pirâmide Óssea

Na técnica do LET DOWN, a pirâmide óssea é completamente mobilizada em bloco através de osteotomias laterais, transversas e na região do radix, “soltando” o nariz da face. Uma pequena faixa de osso que inclui o triângulo de Webster é ressecada no processo frontal da maxila, criando espaço para acomodar o abaixamento da pirâmide óssea e diminuindo assim a chance de recidiva da giba. As faixas vermelhas representam os diferentes tipos de septal strip que podem ser empregados.


TRIÂNGULO DE WEBSTER

Tratamento da Pirâmide Óssea

A localização típica do triângulo de Webster, que se articula com a cabeça do corneto inferior.


OSTEOTOMIAS ASSIMÉTRICAS- O LET DOWN

Tratamento da Pirâmide Óssea

Pode tratar narizes levemente tortos através de osteotomias assimétricas, retirando uma faixa maior de osso no lado contralateral ao desvio.


PUSH DOWN

No PUSH DOWN, a pirâmide óssea também é completamente mobilizada em bloco através de osteotomias laterais, transversas e na região do radix- a diferença é que ela é acomodada na região medial à abertura piriforme. É importante realizar as osteotomias laterais na direção vertical (paralelo ao plano sagital) e criar espaço adequado nessa região através da dissecção do periósteo e do forro da maxila, para que a mobilização óssea não encontre resistência e tenda a subir, gerando recidiva da giba. Trata-se da técnica de eleição para gibas com altura menos significativa. Visando evitar obstrução das vias aéreas devido ao posicionamento dos ossos nasais em relação à abertura piriforme, a região óssea do triângulo de Webster também é frequentemente ressecada

Tratamento da Pirâmide Óssea

DIREÇÃO DAS OSTEOTOMIAS LATERAIS

Tratamento da Pirâmide Óssea

As osteotomias laterais devem ser realizadas na direção vertical (paralelo ao plano sagital) para que a mobilização óssea não encontre resistência e tenda a subir, gerando recidiva da giba.

Após a retirada do septal strip e a mobilização da pirâmide óssea através das osteotomias, é possível abaixar o dorso manualmente, pois o mesmo fica “flexível”, e mantê-lo na posição através de suturas de fixação para evitar recidivas da giba. Esses pontos de fixação, etapa crucial do tratamento, são feitos nos ossos e no septo de forma segura em pelo menos 3 pontos.


FIXAÇÃO DO DORSO

Tratamento da Pirâmide Óssea

Após a retirada do septal strip superior e a mobilização da pirâmide óssea através das osteotomias, é possível abaixar o dorso manualmente, pois o mesmo fica “flexível”, e mantê-lo na posição através de suturas de fixação para evitar recidivas da giba. Os pontos de fixação são feitos nos ossos e no septo de forma segura em pelo menos 3 pontos- na região do ponto K, no meio do septal strip e distalmente no ponto W.

FIXAÇÃO DO DORSO NO PONTO K

Tratamento da Pirâmide Óssea

O ponto de fixação na região do ponto K deve atravessar os ossos nasais, septo e as duas cartilagens triangulares para manter o dorso retificado.


SEPTAL STRIP MÉDIO

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Na técnica do septal strip médio, o segmento subdorsal de septo pode ser suturado de forma contínua ao septo subjacente. Uma ou mais incisões relaxadoras devem ser feitas para facilitar a retificação do dorso e diminuir as chances de recidiva.


Outras Manobras Importantes

Outras manobras importantes para diminuir as chances de recidiva da giba são o enfraquecimento da faixa de cartilagem remanescente abaixo do dorso (na técnica do septal strip médio) e a desarticulação do ponto de fusão entre os ossos nasais e as cartilagens triangulares lateralmente ao ponto K e próximo à maxila. Essa manobra deve ser econômica e especialmente cuidadosa em pacientes com cartilagens triangulares côncavas, para evitar depressões no local a longo prazo após a cirurgia. Basicamente, essas táticas diminuem a resistência à descida do novo dorso esculpido e retificado.

LIBERAÇÃO LATERAL DAS CARTILAGENS TRIANGULARES

Tratamento da Pirâmide Óssea

A desarticulação do ponto de fusão entre os ossos nasais e as cartilagens triangulares lateralmente ao ponto K é importante para diminuir as chances de recidiva da giba. Essa manobra deve ser econômica para evitar depressões no local a longo prazo após a cirurgia.

As técnicas de PUSH DOWN e LET DOWN podem levar ao alargamento excessivo das linhas dorsais em alguns pacientes devido à lateralização das cartilagens triangulares que pode ocorrer quando o teto dorsal é abaixado/retificado. Nesses casos, táticas como morselização, pequenas excisões e a aplicação de suturas para aproximar as cartilagens triangulares do septo podem ser empregadas, diminuindo assim a largura da parte cartilaginosa do dorso.

Infelizmente, as osteotomias na região do radix podem levar à formação de um degrau ósseo palpável e visível. Nesses casos, é possível evitar o degrau deixando uma pequena “ponte” de osso entre as osteotomias transversas (ou seja, não comunicando-as) ou tratá-lo através da raspagem piezoelétrica e depois camuflagem com enxertos de cartilagem e/ou partes moles.


Escultura da Ponta Nasal

Após 15 anos de experiência com rinoplastia, o Dr. Alan Landecker prefere usar as técnicas clássicas da filosofia estruturada na maioria dos casos, embora com algumas nuances de preservação, para esculpir a ponta do nariz na Rinoplastia Balanceada. Isso porque a ponta nasal, cujas cartilagens não estão ligadas a ossos, é a região mais vulnerável às forças deletérias que agirão em cima do esqueleto do nariz após a cirurgia, tendendo a prejudicar o resultado. Sendo assim, é absolutamente necessário reconstruir o sistema de sustentação da ponta em todos os pacientes, usando enxertos de cartilagem, reconstrução ligamentar e pontos de fixação. Em pacientes com cartilagens fortes, o sistema de estruturação pode ser menos elaborado pois há menos risco de distorção. Ao contrário, essa estruturação precisa ser especialmente forte em pacientes com cartilagens frágeis.

A cartilagem septal é a preferida para fabricar enxertos para a estruturação da ponta na Rinoplastia Balanceada, mas desde que ela seja forte e abundante. O problema é que muitos pacientes possuem cartilagem septal muito fina e/ou insuficiente, fato que pode fragilizar o sistema de sustentação. Sendo assim, os resultados são mais confiáveis quando a cartilagem de costela é usada, especialmente em narizes que necessitam de estruturação significativa. O principal exemplo é o paciente que possui pele grossa e por isso pesada na ponta do nariz.

O sistema de sustentação da ponta deve ser imaginado como se fosse um tripé ou pirâmide, com um eixo inferior que estabiliza a base do nariz e dois eixos superiores (um de cada lado) que sustentam as asas e são responsáveis pelo contorno da ponta. As estratégias de escultura e sustentação descritas abaixo devem ser aplicadas para fortalecer ao máximo o esqueleto do nariz ao final da cirurgia. Visando diminuir os riscos de infecção, o Dr. Alan Landecker prefere utilizar fios absorvíveis de longa duração nos pontos de fixação. Fios inabsorvíveis de Nylon podem ser utilizados em determinadas situações, mas seu uso deve ser evitado sempre que possível.

TRIPÉ DE ANDERSON

Tratamento da Pirâmide Óssea

No tripé de Anderson, a ponta nasal é formada por um eixo inferior que estabiliza a base do nariz e dois eixos superiores (um de cada lado) que sustentam as asas nasais.


Construção do Eixo Inferior de Sustentação

A construção de um eixo inferior forte e previsível é o ponto mais importante da estruturação da ponta, pois esse eixo determinará a sua projeção e a rotação após a cirurgia. Isso porque as cartilagens da ponta são firmemente suturadas a esse eixo na parte final da cirurgia, “reconectando-as” ao septo caudal. Os sistemas usados na Rinoplastia Balanceada são, em ordem de complexidade, a estaca columelar flutuante, o uso do próprio septo caudal e os enxertos de extensão septal (SEG) unilaminado e reforçado.


Classificação

1. ESTACA COLUMELAR FLUTUANTE
Pacientes com ligamento de Pitanguy forte, pele fina, cartilagens fortes e projeção e rotação da ponta normais antes da cirurgia.

2. TONGUE IN GROOVE
Pacientes com septo caudal reto, forte, estável na sua articulação com a espinha nasal e com extensão inferior (caudal) suficiente. Os ramos mediais das cartilagens alares devem ser obrigatoriamente robustos e fortes.

3. SEG UNILAMINADO
Pacientes com pele fina, cartilagens fortes, ligamento de Pitanguy fraco, projeção insuficiente do septo caudal, músculo depressor do septo hipoativo, sem tensão no fechamento da pele e necessidade de pequenas alterações de projeção e rotação da ponta.

4. SEG REFORÇADO
Pacientes com pele grossa, cartilagens frágeis, projeção insuficiente do septo caudal, ligamento de Pitanguy fraco, necessidade de alterações de projeção e rotação da ponta, assimetrias domais, tensão no fechamento da pele e/ou músculo depressor do septo hiperativo.


Tipo 1- ESTACA COLUMELAR FLUTUANTE

A estaca columelar flutuante é usada somente em pacientes sem necessidade de estruturação significativa da ponta. Isso ocorre em narizes com ligamento de Pitanguy forte, pele fina, cartilagens fortes e projeção e rotação da ponta normais antes da cirurgia. Nessa técnica, evita-se ao máximo a dissecção na região entre os ramos mediais e o septo caudal para preservar ao máximo o ligamento de Pitanguy. Inclusive, a reconstrução do ligamento de Pitanguy e dos ligamentos do “scroll” (sistema ligamentar importante que estabiliza a junção entre a pele, ramos laterais e as cartilagens triangulares), bilateralmente no final da cirurgia é fundamental para manter o suporte e a posição da ponta a longo prazo.

Tratamento da Pirâmide Óssea

LIGAMENTOS DE PITANGUY E “SCROLL” – O ligamento de Pitanguy (vermelho) é um prolongamento do SMAS que corre posteriormente aos ramos mediais, sendo fundamental para a manutenção da rotação e projeção da ponta. Inferiormente, o ligamento se une aos músculos depressor do septo e orbicular da boca. Os ligamentos do “scroll” (verde), compostos por segmentos verticais e horizontais, são importantes para manter a estabilidade do sistema de sustentação da asa nasal. Os ligamentos descritos são preservados de forma mais completa quando o descolamento é realizado no plano subpericondrial.

A estaca columelar é posicionada e fixada entre a parte caudal dos ramos mediais para reforçar o suporte oferecido pelos ligamentos, sem encostar na espinha nasal e sem qualquer tipo de fixação ao septo caudal.

Tratamento da Pirâmide Óssea

ESTACA COLUMELAR FLUTUANTE – A estaca columelar é fixada entre a parte caudal dos ramos mediais para reforçar o sistema de suporte, sem encostar na espinha nasal e sem qualquer tipo de fixação ao septo caudal.

As principais vantagens dessa técnica são a manutenção de uma ponta móvel após a cirurgia e a eliminação de espaço morto na região do supratip após a reconstrução ligamentar. Infelizmente, a utilização dessa técnica é menos comum pois a qualidade da estruturação da ponta pode ser considerada menos confiável. Isso porque, ao final da cirurgia, a conexão entre as cartilagens da ponta e o esqueleto cartilaginoso mais cranial (cartilagens triangulares e o septo caudal) dependerá fundamentalmente de tecido ligamentar que pode não ser forte o suficiente para resistir às forças pós-operatórias e à imprevisibilidade do tecido de cicatrização. A colocação da estaca flutuante é justamente uma tentativa de contornar esse problema. Além disso, a combinação das condições anatômicas que tornam essa abordagem factível são relativamente raras num mesmo paciente.


Tipo 2- TONGUE IN GROOVE

O septo caudal é usado como eixo inferior em pacientes com septo caudal reto, forte, estável na sua articulação com a espinha nasal e com extensão inferior (caudal) suficiente. Os ramos mediais das cartilagens alares devem ser obrigatoriamente robustos e fortes. Nesses pacientes, pode ser necessário esculpir/encurtar a borda do septo caudal através de ressecções anguladas para o posicionamento correto dos ramos mediais das cartilagens que definirão a rotação da nova ponta. Feito isso, os ramos mediais são recuados, “abraçando” o segmento mais caudal do septo. A fixação nesse local é feita de forma firme e segura usando uma ou mais suturas absorvíveis cujos nós devem ficar escondidos entre um dos ramos e o septo. Lembrando que o posicionamento dos ramos mediais deve ser cuidadosamente planejado para que haja um diferencial de altura suficiente entre o septo e os dômus, estabelecendo assim a projeção desejada/correta da nova ponta e um supratip break visualmente agradável em perfil. Lembrando que o posicionamento dos ramos mediais em relação ao septo caudal definirá o ângulo nasolabial, tornando-o mais ou menos agudo. Finalmente, a reconstrução dos ligamento de Pitanguy e do “scroll” no final da cirurgia pode ajudar a reduzir o espaço morto e manter o suporte e a posição da ponta a longo prazo.

TONGUE IN GROOVE

TONGUE IN GROOVE – Na técnica tongue in groove, o septo caudal é usado como eixo inferior. Aqui, os ramos mediais são recuados, “abraçando” o segmento mais caudal do septo, que pode ser esculpido através de pequenas ressecções. Os ramos mediais devem ser fixados seguramente ao septo caudal usando uma ou mais suturas absorvíveis. O posicionamento dos ramos mediais em relação ao septo definirá a projeção da nova ponta e o ângulo nasolabial.

Os enxertos de extensão septal (SEG) são pilares centrais de cartilagem que podem ser fixados no septo caudal de forma término-terminal ou látero-lateral. Esses enxertos, que precisam ser especialmente fortes, devem ser esculpidos conforme a necessidade do paciente para ajustar parâmetros como rotação e projeção da ponta, formato do infratip e contorno da junção entre a columela e o lábio superior. A parte inferior do enxerto deve ser cuidadosamente esculpida para que ele não encoste na espinha nasal causando desconforto ao sorrir. Esse ajuste de comprimento inferior é importante também para evitar um abaulamento e/ou uma depressão horizontal que pode ocorrer em alguns pacientes no lábio superior ao sorrir. Nessa técnica, é fundamental que o septo caudal seja forte e estável pois toda a pressão sobre a ponta após a cirurgia será concentrada na junção entre o septo caudal e a espinha nasal. Como vimos anteriormente, as técnicas do septal strip superior e médio usadas na redução dorsal preservam essa importante integridade estrutural.

Na Rinoplastia Balanceada, a técnica preferida é o uso do enxerto de extensão septal fixado de forma término-terminal ao septo caudal, baseado na classificação desenvolvida pelo Dr. Alan Landecker (Coluna Vertebral do Nariz) a partir de 2005. Independentemente do tipo, é absolutamente crucial que o sistema de fixação entre o extensor e o septo seja forte e confiável, visando evitar uma das complicações mais frequentes da técnica- alterações de projeção e especialmente rotação da ponta nasal após a cirurgia.

Durante o processo de fixação, o posicionamento do extensor representa o momento mais “artístico” da cirurgia e determinará a rotação e a projeção da futura ponta. Isso porque as cartilagens da ponta serão firmemente fixadas ao corpo e à ponta anterior do extensor, determinando assim a rotação e a projeção da ponta nasal. Um detalhe importante do posicionamento é a eventual necessidade de fazer pequenas ressecções na parte caudal do septo para acomodar o extensor na rotação desejada.


Tipo 3- SEG UNILAMINADO

Em pacientes com pele fina, cartilagens fortes, ligamento de Pitanguy fraco, projeção insuficiente do septo caudal, músculo depressor do septo hipoativo, sem tensão no fechamento da pele e necessidade de pequenas alterações de projeção e rotação da ponta, o SEG é constituído por uma só lâmina de cartilagem estabilizada em dois pontos. Na região superior, o extensor é fixado entre os dois prolongamentos caudais de mini-spreader grafts bilaterais ou spreader grafts (quando estes foram usados para esculpir seletivamente as linhas dorsais). Na região inferior, um ou dois “pontos em 8” ou a sutura de uma fina placa de cartilagem em “ponte” devem ser usados para fixação adicional evitando assim deslocamentos látero-laterais ou ântero-posteriores da parte inferior do extensor. A reconstrução dos ligamento de Pitanguy e do “scroll” no final da cirurgia pode ajudar a reduzir o espaço morto na região do supratip e manter o suporte e a posição da ponta a longo prazo.

EXTENSOR SEPTAL UNILAMINADO

EXTENSOR SEPTAL UNILAMINADO – Na técnica do SEG unilaminado, o extensor septal é constituído por uma lâmina de cartilagem estabilizada superiormente por mini-spreader grafts ou spreader grafts bilaterais. Na região inferior, um ou dois “pontos em 8” ou a sutura de uma fina placa de cartilagem em “ponte” devem ser usados para evitar deslocamentos látero-laterais ou ântero-posteriores da parte inferior do extensor.


Tipo 4- SEG REFORÇADO

Em pacientes com pele grossa, cartilagens frágeis, projeção insuficiente do septo caudal, ligamento de Pitanguy fraco, necessidade de alterações de projeção e rotação da ponta, assimetrias domais, tensão no fechamento da pele e/ou músculo depressor do septo hiperativo, o SEG precisa ser mais robusto. Isso porque as forças deletérias supracitadas costumam ser mais significativas nesse tipo de paciente. Aqui, a construção de um eixo inferior confiável diminui as chances de reabsorção e a consequente perda de projeção e rotação da ponta após a cirurgia. Sendo assim, o extensor é constituído normalmente por duas lâminas de cartilagem septal (suturadas uma à outra), sendo fixado também entre os dois prolongamentos caudais de mini-spreader grafts bilaterais ou spreader grafts (quando estes foram usados para esculpir seletivamente as linhas dorsais).

Em pacientes com cartilagem septal frágil e/ou insuficiente, a cartilagem costal deve ser usada para fabricar o extensor, que pode até ser unilaminado devido à maior consistência desse tipo de cartilagem. Na região inferior, uma ou mais placas multiperfuradas de osso ou finas lâminas de cartilagem são suturadas em “ponte” na junção entre o extensor e o septo caudal. Essa manobra oferece estabilidade adicional, evitando assim deslocamentos látero-laterais ou ântero-posteriores da parte inferior do extensor. Nesses pacientes, a utilização do supratip suture, que fixa a pele ao esqueleto subjacente, pode ajudar a reduzir o espaço morto pois o ligamento de Pitanguy é frequentemente ressecado para afinar a pele (visando obter mais definição da ponta) nessa região. na região do supratip. A reconstrução do “scroll” no final da cirurgia pode ajudar a manter o suporte e a posição da ponta a longo prazo.

EXTENSOR SEPTAL REFORÇADO

EXTENSOR SEPTAL REFORÇADO – Na técnica do SEG reforçado, o extensor é constituído por duas lâminas de cartilagem septal, sendo fixado superiormente por mini-spreader grafts ou spreader grafts bilaterais. Em pacientes com cartilagem septal frágil e/ou insuficiente, a cartilagem costal deve ser usada para fabricar o extensor, que pode até ser unilaminado devido à maior consistência desse tipo de cartilagem. Na região inferior, uma ou mais placas multi-perfuradas de osso ou finas lâminas de cartilagem são suturadas em “ponte” na junção entre o extensor e o septo caudal. Essa manobra oferece estabilidade adicional, evitando assim deslocamentos látero-laterais ou ântero-posteriores da parte inferior do extensor.

A vantagem da abordagem término-terminal em relação à látero-lateral é definir o sistema de sustentação na linha média. Mesmo assim o extensor septal fixado de forma látero-lateral pode ser usado em alguns casos com ótimos resultados. Esse sistema de fixação oferece boa previsibilidade em relação aos parâmetros de rotação e projeção após a cirurgia devido à grande área de contato (e por isso segurança de fixação) entre o extensor e o septo caudal. Entretanto, há maior risco de complicações como desvios da ponta, assimetrias das narinas e invasão da via aérea. Felizmente, esses riscos podem ser minimizados através da escultura e posicionamento cuidadoso do enxerto.

EXTENSOR SEPTAL LÁTERO-LATERAL

EXTENSOR SEPTAL LÁTERO-LATERAL – O SEG látero-lateral é fixado à lateral do septo caudal usando várias suturas absorvíveis.


Construção dos Eixos Superiores de Sustentação

Após muitos anos de desenvolvimento, as técnicas atuais de sustentação das asas nasais incorporaram nuances da filosofia preservadora e possuem as seguintes características: nenhuma ou remoção mínima de cartilagem nos ramos laterais, uso de suturas para moldar/reorientar as cartilagens existentes, uso de enxertos para fortalecer o suporte na margem das asas nasais e reconstrução dos ligamentos do “scroll” (sistema ligamentar importante que estabiliza a junção entre a pele, os ramos laterais e as cartilagens triangulares), no final da cirurgia. Quanto mais forte e reto for esse sistema de suporte, melhor será o contorno estético, a performance funcional e a longevidade do resultado.

Na Rinoplastia Balanceada, as técnicas empregadas dependem fundamentalmente da qualidade (em termos de força intrínseca), formato, tamanho, posição relativa das bordas e ângulo de orientação dos ramos laterais das cartilagens alares. Evidentemente, pacientes com ramos laterais frágeis precisarão de mais estruturação para evitar colapsos e retrações das asas após a cirurgia devido à ação das forças deletérias explicadas anteriormente. Assim como na fabricação do extensor septal, cartilagem costal deve ser usada para fabricar os enxertos em pacientes com cartilagem septal insuficiente e/ou de má qualidade.

Os principais fatores que orientam o tipo de tratamento a ser utilizado são o formato e o ângulo de orientação dos ramos laterais das cartilagens alares. Em pacientes com ramos retos e angulação normal (em direção ao canto lateral do olho), as manobras de escultura podem ser relativamente mais conservadoras. Se o tamanho das cartilagens for exagerado, levando à bulbosidade excessiva da ponta, pode ser necessário remover cartilagem da parte cefálica dos ramos para diminuir o volume. Quando há necessidade de remover quantidades significativas de cartilagem nessa região, a técnica do SAC (Sliding Alar Cartilage) flap é utilizada. Nessa técnica, a ilha de cartilagem que seria ressecada é mobilizada e suturada embaixo do ramo lateral. As grandes vantagens dessa técnica são a preservação do ligamento do “scroll” horizontal e o fortalecimento do ramo lateral, mantendo a estabilidade estrutural do sistema de suporte das asas nasais e evitando depressões no local após a cirurgia.

TÉCNICA SAC FLAP

TÉCNICA SAC FLAP – Na técnica do SAC (Sliding Alar Cartilage) flap, a ilha de cartilagem alar que seria ressecada é mobilizada e suturada embaixo do ramo lateral, preservando o “scroll” horizontal e fortalecendo o ramo lateral.

Em pacientes com pequenos excessos de cartilagem, uma conservadora ressecção pode ser feita somente na região juxtadomal, também sem lesar o “scroll”.

REDUÇÃO DAS CARTILAGENS ALARES

REDUÇÃO DAS CARTILAGENS ALARES – Na ressecção juxtadomal, uma pequena porção de cartilagem da parte cefálica dos ramos laterais pode ser realizada para ajudar a diminuir a bulbosidade da ponta.

Após ajustar o tamanho, a posição relativa das bordas é ajustada utilizando uma sutura orientada obliquamente na região do dômus. A tensão gerada por essa sutura tende a “everter” o ramo lateral, fazendo com que a sua borda caudal fique mais alta/anteriorizada em relação à borda cranial, aumentando assim o suporte estrutural da asa nasal. Outro efeito dessa sutura é definir o dômus e diminuir volume na região superior da ponta, refinando-a e criando sombras favoráveis nesse local.

SUTURA OBLÍQUA DE TORIUMI

SUTURA OBLÍQUA DE TORIUMI – A sutura domal oblíqua de Toriumi everte o ramo lateral, fazendo com que a sua borda caudal fique mais alta/anteriorizada em relação à borda cranial, aumentando assim o suporte estrutural da asa nasal. Ela também define o dômus e diminui o volume na região superior da ponta, refinando-a e criando sombras favoráveis.

Caso seja necessário reforçar o suporte das asas, um pequeno alar rim graft pode ser colocado e fixado numa pequena loja logo acima da borda superior das narinas.

Tratamento da Pirâmide Óssea

ALAR RIM GRAFT – O alar rim graft, colocado e fixado numa pequena loja logo acima da borda superior das narinas, pode ser capaz de previnir e tratar pequenas retrações das asas nasais.

Infelizmente, há pacientes com angulação normal que apresentam ramos laterais convexos ou côncavos. Em pacientes com convexidade leve, a utilização da “Snake suture” desenvolvida pelo Dr. Alan Landecker pode ser suficiente para retificar o ramo lateral. Essa sutura deve ser planejada e tensionada com extrema cautela para não causar concavidades após a cirurgia.

SUTURAS DE KOVACEVIC E ÇAKIR

SNAKE SUTURE – O Snake suture pode ser usado para resolver pequenas convexidades dos ramos laterais. Ele deve ser tensionado com extrema cautela para não causar concavidades após a cirurgia.

Em pacientes com convexidade leve e moderada, o encurtamento dos ramos laterais pode ser feito através do tensionamento medial dos ramos laterais (lateral crural steal). Essa técnica “recruta” uma extensão variável do ramo lateral através das suturas orientadas obliquamente, criando um novo dômus mais projetado e evertendo a sua borda caudal. O encurtamento resultante também retifica, roda superiormente e fortalece o ramo lateral, melhorando a sua capacidade de suporte da asa nasal.

Tratamento da Pirâmide Óssea

LATERAL CRURAL STEAL – O Snake suture pode ser usado para resolver pequenas convexidades dos ramos laterais. Ele deve ser tensionado com extrema cautela para não causar concavidades após a cirurgia.

SUTURAS DE KOVACEVIC E ÇAKIR

SUTURAS DE KOVACEVIC E ÇAKIR – As suturas domais oblíquas de Kovacevic e Çakir podem ser usadas no tensionamento medial dos ramos laterais (lateral crural steal). As suturas criam um novo dômus (linha vermelha) mais projetado/rodado e evertem a borda caudal dos ramos laterais, melhorando a sua capacidade de suporte da asa nasal.

Em alguns pacientes com cartilagens fortes, o encurtamento pode ser feito através da ressecção de um segmento de ramo lateral na região domal, sendo que é necessário reconstruir o dômus posteriormente com suturas. Essa técnica também retifica e fortalece o ramo lateral, melhorando a sua capacidade de suporte da asa nasal. Comparado às técnicas de encurtamento via transecção e “overlap” (sobreposição) medial ou lateral, trata-se de uma tática mais rápida e simples pois não necessita de grandes descolamentos do forro e não gera aumentos de volume como pode ocorrer nas áreas de sobreposição cartilaginosa. O risco de deformidade domal aparente é muito pequeno pois essa região é normalmente coberta usando um cap graft no final da cirurgia.

SUTURAS DE KOVACEVIC E ÇAKIR

TRANSECÇÃO DOMAL – As suturas domais oblíquas de Kovacevic e Çakir podem ser usadas no tensionamento medial dos ramos laterais (lateral crural steal). As suturas criam um novo dômus (linha vermelha) mais projetado/rodado e evertem a borda caudal dos ramos laterais, melhorando a sua capacidade de suporte da asa nasal.]

Em pacientes com convexidade moderada/grave, a colocação de enxertos de Gunter pode ser usada para a retificar os ramos laterais. Esse enxerto é uma viga de cartilagem de cerca de 30 mm de extensão posicionada entre o forro nasal e o ramo lateral, numa loja dissecada dentro da parte cutânea da asa nasal. A sua parte medial é fixada embaixo do dômus e a lateral repousa em cima da abertura piriforme, dando suporte à asa. Visando evitar complicações como visibilidade e invasão da via aérea, o enxerto deve ser o mais fino possível. Quando o ramo convexo é suturado em cima do enxerto, o resultado é a sua retificação. Finalmente, devido a esse mesmo princípio, o enxerto de Gunter é a forma mais confiável de corrigir eventuais concavidades dos ramos laterais.

ENXERTO DE GUNTER – O enxerto de Gunter é uma viga de cartilagem de cerca de 30 mm de extensão posicionada entre o forro nasal e o ramo lateral, numa loja dissecada dentro da parte cutânea da asa nasal. A sua parte medial é fixada embaixo do dômus e a lateral repousa em cima da abertura piriforme, dando suporte à asa.

Pacientes com angulação cefálica dos ramos laterais (medial à pupila) quase sempre possuem uma “fenda” na parte média da asa chamada deformidade em parêntese.

ANGULAÇÃO CEFÁLICA DOS RAMOS LATERAIS – A deformidade em parêntese é causada pela angulação cefálica dos ramos laterais, medial à pupila

A verticalização excessiva dos ramos gera fraqueza significativa no sistema de suporte das asas, levando a pinçamentos e muitas vezes insuficiência funcional da válvula externa.

VERTICALIZAÇÃO DOS RAMOS LATERAIS – A verticalização excessiva dos ramos laterais gera fraqueza significativa no sistema de suporte horizontal das asas, podendo levar a pinçamentos e insuficiência funcional da válvula externa.

Além disso, muitos desses pacientes possuem ramos convexos ou côncavos. Nessas situações, o objetivo é “horizontalizar” o sistema de suporte da asa, melhorando assim a sua sustentação. Em casos menos graves, a utilização de uma sutura domal oblíqua e a colocação de um articulated rim graft pode ser suficiente para este fim. O articulated rim graft é um enxerto cuja parte lateral fica dentro de uma loja dissecada dentro da pele, logo acima da borda superior da narina, assim como o alar rim graft. Sua parte medial é posicionada em cima da cartilagem alar, até atingir o dômus, e fixada com vários pontos ao longo desse trajeto. Quando há receio de perda de definição da ponta por excesso de volume no local, a parte medial do enxerto pode ser suturada embaixo do dômus.

ARTICULATED RIM GRAFT – O articulated rim graft é um enxerto cuja parte lateral fica dentro de uma loja dissecada dentro da pele, logo acima da borda superior da narina. Sua parte medial é posicionada em cima da cartilagem alar, até atingir o dômus, e fixada com vários pontos ao longo desse trajeto. A parte medial do enxerto pode ser suturada embaixo do dômus quando há receio de perda de definição da ponta.

A melhor técnica para corrigir a verticalização dos ramos laterais é a transposição caudal. Nessa técnica, o ramo lateral é cuidadosamente separado do forro e amputado ao nível da sua junção lateral com as cartilagens acessórias. A seguir, um fino enxerto de Gunter é suturado abaixo do ramo, fortalecendo-o e corrigindo eventuais convexidades ou concavidades. Essa nova unidade reta e forte é posicionada numa loja dissecada dentro da parte cutânea da asa nasal, melhorando o seu componente horizontal de suporte.

TRANSPOSIÇÃO CAUDAL – Na transposição caudal, o ramo lateral é separado do forro e amputado ao nível da sua junção lateral com as cartilagens acessórias. A seguir, um fino enxerto de Gunter é suturado abaixo do ramo e essa nova unidade é inserida numa loja mais horizontal dentro da asa nasal.

LOJA PARA A TRANSPOSIÇÃO CAUDAL – A loja dissecada na técnica de transposição caudal (vermelho) deve ser localizada dentro da asa nasal, na região ao longo do sulco supra-alar.

A desvantagem dessa abordagem é a necessidade de interromper o “scroll” para poder mobilizar o ramo lateral. Isso gera uma área desprovida de cartilagem no esqueleto, aumentando as chances de retrações da pele nesse ponto de fraqueza. Para corrigir esse problema, um fino enxerto intercartilaginoso pode ser utilizado para obliterar essa área “vazia” entre a borda inferior da cartilagem triangular e o ramo lateral reposicionado.

ENXERTO INTERCARTILAGINOSO – Na técnica de transposição, um fino enxerto intercartilaginoso é posicionado entre a borda inferior da cartilagem triangular e o ramo lateral reposicionado, visando fortalecer a região e evitar retrações da pele após a cirurgia.


ETAPA FINAL NA ESCULTURA DE PONTAS

A etapa final da escultura da ponta é a união dos dois novos eixos superiores ao novo eixo inferior. Inicialmente, os ramos mediais das cartilagens alares são firmemente suturados ao corpo do extensor septal estabilizado. Durante essa manobra, o posicionamento dos ramos mediais em relação ao extensor definirá o ângulo nasolabial, tornando-o mais ou menos agudo. A seguir, os dômus são fixados ao ápice do extensor septal (que determinará a projeção final da ponta), mantendo a divergência anatômica natural entre eles para maximizar a naturalidade do formato da ponta após a cirurgia.

UNIÃO DOS EIXOS – No final da cirurgia, os dois novos eixos superiores são fixados ao novo eixo inferior. Inicialmente, os ramos mediais são suturados ao corpo do extensor septal. A seguir, os dômus são fixados ao ápice do extensor septal, mantendo a divergência anatômica natural entre eles para manter a naturalidade da ponta após a cirurgia.

Após a união dos eixos, sempre que um SEG for utilizado, o complexo formado por ramos mediais + SEG deve ser fixado ao septo caudal através de duas suturas de segurança. Essas suturas reconectam os ramos mediais diretamente ao septo caudal, função normalmente realizada pelo ligamento de Pitanguy (interrompido pela dissecção e técnica de colocação do SEG). Além disso, a reconstrução dos ligamentos do “scroll”, unindo o componente vertical ao horizontal, ajuda a evitar uma das complicações mais frequentes da técnica- alterações de projeção e especialmente rotação da ponta nasal após a cirurgia.

SUTURAS DE SEGURANÇA – Sempre que um SEG for utilizado, o complexo formado por ramos mediais + SEG deve ser fixado ao septo caudal através de duas suturas de segurança. Essas suturas reconectam os ramos mediais diretamente ao septo caudal, função normalmente realizada pelo ligamento de Pitanguy. Essas suturas ajudam a evitar alterações de projeção e especialmente rotação da ponta nasal após a cirurgia.

Finalmente, um pequeno cap graft de cartilagem pode ser colocado em cima dos dômus para fins de camuflagem ou maior definição da ponta. Esse enxerto deve ser macio, especialmente em pacientes com pele fina, para evitar visibilidade das suas bordas a longo prazo após a cirurgia.

CAP GRAFT – O cap graft é um pequeno enxerto de cartilagem macia usado para camuflagem ou maior definição da ponta.

Após a união dos eixos, sempre que um SEG for utilizado, o complexo formado por ramos mediais + SEG deve ser fixado ao septo caudal através de duas suturas de segurança. Essas suturas reconectam os ramos mediais diretamente ao septo caudal, função normalmente realizada pelo ligamento de Pitanguy (interrompido pela dissecção e técnica de colocação do SEG). Além disso, a reconstrução dos ligamentos do “scroll”, unindo o componente vertical ao horizontal, ajuda a evitar uma das complicações mais frequentes da técnica- alterações de projeção e especialmente rotação da ponta nasal após a cirurgia.


Alectomias

Após o fechamento cuidadoso das incisões da rinoplastia, o Dr. Alan Landecker avaliará a necessidade de reduzir a largura da base da ponta (distância entre as asas nasais). Normalmente a indicação desse procedimento é feita durante a consulta, usando a simulação computadorizada. Porém, a decisão final só deve ser feita no final da cirurgia após medir essa distância e avaliar a estética geral do nariz em relação à face do paciente. Isso porque alguns dos enxertos usados na estruturação podem alargar a base da ponta.

A alectomia é um momento muito delicado e complexo da cirurgia pois sequelas graves e muitas vezes impossíveis de corrigir podem ocorrer quando o procedimento é realizado incorretamente. Inicialmente, a marcação é realizada respeitando as unidades anatômicas da junção entre as asas e a face, tomando cuidado para não diminuir a circunferência das narinas. O Dr. Alan Landecker prefere evitar a todo custo prolongar a marcação para a região lateral das asas, pois isso pode gerar cicatrizes visíveis e inestéticas. A seguir, o pequeno segmento de pele é retirado e a região suturada com fios finos e perfeita coaptação das bordas. Em geral, as cicatrizes resultantes são de excelente qualidade ou mesmo invisíveis.

ALECTOMIA – Na alectomia, a marcação deve respeitar as a junção entre as asas e a face e não invadir a circunferência das narinas (a não ser que a diminuição do diâmetro das narinas seja indicada). Visando evitar cicatrizes visíveis e inestéticas, a marcação para a região lateral das asas deve ser evitada quando possível.


Curativo

O curativo feito no final da cirurgia é fundamental para ajudar na cicatrização das estruturas e na redução do inchaço que invariavelmente ocorre após a cirurgia. Ele é composto externamente por uma esparadrapagem e uma placa de plástico termo-sensível que se adaptam ao contorno do novo nariz, reduzindo espaço morto e imobilizando as estruturas para que elas cicatrizem no local desejado. Dentro do nariz, um splint intranasal de silicone é colocado para manter o septo reto, evitar coleções de sangue e prevenir a formação de sinéquias (pontes de fibrose) entre os cornetos e o septo. Diferentemente dos tampões antigos, os splints possuem um túnel embutido que possibilita a respiração do paciente pelo nariz, minimizando assim o desconforto após a cirurgia. Em pacientes cuja ponta nasal foi estruturada usando enxertos de Gunter, dois pequenos splints de silicone são colocados (em forma de sanduíche) nas asas nasais para eliminar espaço morto, diminuir o inchaço e evitar alargamento da parede da asa nasal após a cirurgia. Finalmente, dois drenos internos multiperfurados são colocados rente às paredes ósseas, ao longo das osteotomias, para prevenir o acúmulo de sangue e diminuir as equimoses.

Os splints das asas nasais e os drenos são retirados após 3-5 dias. A placa externa, os splints intranasais, e os pontos da columela são retirados após 7 dias. Nesse momento, um segundo curativo (esparadrapagem somente) é aplicado por mais 7 dias para ajudar a diminuir o inchaço. Os pontos da alectomia são retirados somente após 14 dias da cirurgia.

O trabalho dos seguintes cirurgiões contribuiu para o desenvolvimento da Rinoplastia Balanceada: Daniel, Kosins, Most, Neves, Toriumi, Davis, Çakir, Goksel, Ferreira, Guyuron, Gunter, Saban, Ozmen, Gerbault, Zholtikov e Palhazi.

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